Expertise · Diagnostic & traitement
Rachis cervical
Les douleurs cervicales sont fréquentes – mais lorsqu'elles irradient vers l'épaule, le bras ou la main, ou s'accompagnent d'engourdissements et d'une perte de force, elles indiquent le plus souvent une atteinte du rachis cervical. Dans de rares cas, une pression peut s'exercer sur la moelle épinière elle-même – une situation qui nécessite une évaluation approfondie.
Que se cache-t-il derrière les troubles du rachis cervical ?
Le rachis cervical est la région la plus mobile et en même temps la plus vulnérable de la colonne vertébrale. L'usure peut entraîner un bombement ou une hernie des disques intervertébraux, une arthrose des articulations vertébrales et la formation d'ostéophytes. Il est important de distinguer deux tableaux cliniques :
Cervicobrachialgie
Une racine nerveuse isolée est comprimée par une hernie discale ou des ostéophytes. Caractéristique : douleurs irradiant dans un bras, accompagnées de fourmillements et d'engourdissements selon une répartition digitale spécifique. Guérison fréquente.
Myélopathie cervicale
Compression de la moelle épinière elle-même – une situation plus grave. Les symptômes peuvent toucher les deux bras et les deux jambes, avec des troubles de la coordination, des difficultés à la marche ou des troubles vésicaux. Sans traitement, une atteinte irréversible de la moelle épinière est à craindre.
Symptômes
Compression radiculaire (cervicobrachialgie)
- Douleurs irradiant de la nuque/l'épaule vers le bras et la main – souvent à type de brûlure ou de décharge électrique
- Fourmillements et engourdissements dans certains doigts (selon le segment atteint)
- Perte de force dans le bras ou la main
- Douleur accrue lors de mouvements de la tête dans une direction donnée
Compression médullaire (myélopathie)
- Instabilité à la marche, troubles de l'équilibre, « démarche dandinante »
- Difficultés de motricité fine – boutonner un vêtement, écrire, saisir des objets deviennent difficiles
- Faiblesse ou engourdissement des bras et des jambes – atteinte bilatérale
- Faiblesse vésicale dans les formes avancées
Causes et facteurs de risque
- Dégénérescence et hernie discale – cause la plus fréquente, souvent au niveau C5/C6 ou C6/C7
- Spondylose cervicale – ostéophytes liés à l'usure des articulations vertébrales
- Travail prolongé la tête penchée en avant (« tech neck » lié à l'utilisation du smartphone et des écrans)
- Traumatisme – hernies discales aiguës après un accident de la circulation ou une chute
- Canal rachidien cervical constitutionnellement étroit – risque accru de myélopathie
Diagnostic
- Examen neurologique – réflexes, testing musculaire, sensibilité, signe de Lhermitte
- IRM du rachis cervical – examen de référence ; visualise le disque, la racine nerveuse et la moelle épinière
- CT avec myélographie – en cas d'incertitude ou pour la planification opératoire
- Neurographie / PEM / PES – mesure fonctionnelle de la moelle épinière en cas de suspicion de myélopathie
- Radiographies dynamiques – évaluation de la stabilité
Traitement
Traitement conservateur
En cas de cervicobrachialgie, 75 à 90 % des cas guérissent sous traitement conservateur. Mesures :
- Physiothérapie – mobilisation, rééducation posturale, renforcement de la musculature cervicale
- Médicaments anti-inflammatoires, cortisone à court terme
- Thérapie péri-radiculaire (PRT) – injection de cortisone guidée par l'imagerie au niveau de la racine nerveuse atteinte
- Optimisation ergonomique du poste de travail
Important : en cas de myélopathie avérée, le traitement conservateur n'a qu'une place très limitée – une indication opératoire est en règle générale posée.
Quand une opération est-elle indiquée ?
- Myélopathie avérée – l'opération prévient une aggravation de l'atteinte médullaire
- Signes de paralysie pertinents ou évolutifs au niveau du bras
- Cervicobrachialgie résistante au traitement après 6 semaines de prise en charge conservatrice
Procédés opératoires
ACDF – Discectomie antérieure et fusion
Traitement de référence en cas de hernie discale cervicale et de myélopathie. Par une petite incision antérieure au niveau du cou : ablation du disque, décompression de la moelle épinière et de la racine nerveuse, puis stabilisation par cage et plaque. Taux de succès très élevé.
Prothèse discale cervicale
Alternative à la fusion chez les patients plus jeunes sans instabilité osseuse : remplacement du disque par une articulation artificielle qui préserve la mobilité du segment. Une sélection soigneuse des patients est déterminante.
Mon approche
La distinction claire entre cervicobrachialgie et myélopathie détermine fondamentalement la suite de la prise en charge. La première peut souvent être surveillée ; la seconde exige une évaluation chirurgicale rapide, car une atteinte médullaire une fois installée n'est que partiellement réversible.
Lorsque l'indication opératoire est posée, l'ACDF est un procédé fiable, bien étudié, offrant un taux de succès élevé. La décision en faveur d'une prothèse discale se prend individuellement – en fonction de l'âge, du nombre de segments atteints, de la qualité osseuse et de l'ampleur de la dégénérescence.
En savoir plus sur les pathologies dégénératives du rachis →Que dit la recherche ?
Chirurgie versus traitement conservateur en cas de myélopathie légère (PLoS ONE 2012)
Fehlings et al. (AOSpine North America) ont montré, dans une étude de cohorte prospective, que les patients présentant une myélopathie cervicale légère qui étaient opérés obtenaient des résultats significativement meilleurs que ceux traités de façon conservatrice – tant sur le plan des scores fonctionnels que de la qualité de vie. Les auteurs recommandent l'opération même en cas de myélopathie légère. Fehlings MG et al., PLoS ONE 2012, PMID 22905159 →
Décompression versus fusion en cas de myélopathie cervicale (NEJM 2021)
Ghogawala et al. ont comparé la fusion cervicale antérieure (ACDF) à la décompression par laminoplastie postérieure en cas de myélopathie pluri-segmentaire. Les deux procédés ont significativement amélioré la fonction ; l'ACDF était associée à de meilleurs résultats à 2 ans. Le choix de la voie d'abord dépend de la localisation de la pathologie et de l'alignement. Ghogawala Z et al., NEJM 2021, PMID 34289275 →
Prothèse discale versus ACDF en cas d'atteinte sur un ou deux niveaux (résultats à long terme)
Plusieurs études randomisées avec 5 à 10 ans de suivi montrent des résultats comparables, voire légèrement meilleurs, de la prothèse discale cervicale par rapport à l'ACDF – chez des patients soigneusement sélectionnés. Le principal avantage réside dans un taux plus faible de dégénérescence des segments adjacents. Rao RD et al., J Bone Joint Surg Am 2017, PMID 28245182 →
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