Expertise · Diagnostic & traitement
Sténose du canal spinal
Dans la sténose du canal spinal, le canal par lequel passent la moelle épinière et les racines nerveuses est rétréci par l'usure. Le symptôme caractéristique est ce que l'on surnomme la « maladie des vitrines » du dos : douleurs et lourdeur dans les jambes à la marche, qui s'atténuent rapidement en position assise ou en se penchant en avant.
Qu'est-ce qu'une sténose du canal spinal ?
Le canal spinal est le canal osseux de la colonne vertébrale par lequel passent la moelle épinière et les racines nerveuses. Sous l'effet de l'usure qui s'installe sur plusieurs décennies, les disques intervertébraux peuvent faire saillie, les articulations vertébrales s'hypertrophier et le ligament longitudinal postérieur s'épaissir – l'ensemble de ces phénomènes rétrécit le canal.
La sténose touche surtout la partie basse de la colonne lombaire (sténose lombaire), plus rarement le rachis cervical. Sous une forme légère, elle est très fréquente après 60 ans et souvent asymptomatique ; ce n'est qu'en cas de rétrécissement significatif que les symptômes caractéristiques apparaissent.
Symptômes
Le tableau caractéristique de la sténose du canal spinal est la claudication neurogène – à distinguer de la claudication vasculaire liée à des troubles circulatoires :
- Douleurs, sensation de lourdeur ou engourdissement dans les deux jambes à la marche – après une certaine distance, qui raccourcit d'une fois à l'autre
- Amélioration rapide à l'arrêt ou en position assise – et particulièrement en se penchant en avant (« signe du chariot de course »)
- Douleurs dorsales – souvent moins marquées que les troubles des jambes
- Monter les escaliers souvent mieux toléré que les descendre – car l'inclinaison du tronc vers l'avant élargit le canal
- Le vélo généralement sans gêne – le dos fléchi soulage le canal
Causes et facteurs de risque
La sténose du canal spinal est presque toujours une pathologie liée au vieillissement – un processus qui se développe sur plusieurs décennies :
- Dégénérescence discale – protrusion à l'intérieur du canal
- Hypertrophie des articulations vertébrales (arthrose facettaire) – y compris formation d'ostéophytes
- Épaississement du ligament longitudinal postérieur (ligamentum flavum)
- Spondylolisthésis – peut aggraver une sténose existante
- Canal spinal étroit de naissance – certaines personnes disposent dès la naissance de moins de réserve d'espace
Diagnostic
- Examen clinique – test de la distance de marche, examen neurologique, manœuvres de provocation et de soulagement
- IRM – examen de référence ; montre l'étendue du rétrécissement et les structures nerveuses concernées
- CT – pour l'évaluation des structures osseuses, planification d'interventions complexes
- Radiographies en charge / clichés dynamiques – pour exclure une instabilité
Les résultats de l'imagerie doivent toujours être interprétés dans le contexte clinique : une sténose radiologiquement marquée peut être pauvre en symptômes, tandis qu'une sténose de degré moyen peut provoquer des troubles importants.
Traitement
Traitement conservateur
En cas de troubles légers à modérés, un essai de traitement conservateur est indiqué :
- Physiothérapie – renforcement de la musculature du tronc, exercices orientés vers la flexion
- Thérapie interventionnelle de la douleur – thérapie péri-radiculaire (PRT), infiltrations épidurales
- Médicaments antalgiques – AINS, si nécessaire antalgiques à visée neuropathique
- Aides à la marche et adaptation des activités quotidiennes – déambulateur, vélo comme alternative de substitution
Quand une opération est-elle indiquée ?
Une opération de décompression est indiquée en cas de :
- Limitation significative de la qualité de vie et de la distance de marche malgré un traitement conservateur
- Déficits neurologiques évolutifs
- Syndrome de la queue de cheval – opération immédiate
Techniques opératoires
Décompression endoscopique
Élargissement mini-invasif du canal spinal par de minuscules incisions, sans lésion significative de la musculature dorsale – particulièrement ménageant pour les patients âgés et polymorbides.
Décompression micro-chirurgicale
Technique ouverte éprouvée sous anesthésie générale. Ablation ciblée du tissu responsable du rétrécissement sous microscope. Convient également aux sténoses multi-étagées ou lorsqu'une stabilisation simultanée est nécessaire.
La question de savoir si une décompression seule suffit ou si une fusion supplémentaire est nécessaire dépend essentiellement de la présence d'une instabilité (p. ex. spondylolisthésis). Cette décision est prise individuellement, sur la base de l'imagerie.
Mon approche
La sténose du canal spinal touche souvent des patients âgés présentant des comorbidités, chez qui le risque anesthésique doit être soigneusement pesé. Les techniques mini-invasives et respectueuses des tissus sont ici particulièrement importantes ; je choisis la voie d'abord et le type d'anesthésie de façon individuelle, selon le diagnostic et l'état général du patient.
La question de la décompression seule versus décompression avec fusion est l'une des plus discutées en chirurgie du rachis. Ma base décisionnelle est l'instabilité clinique et radiologique – non l'indication de fusion en routine. Les données actuelles de la littérature (notamment NORDSTEN, Försth 2016) confortent cette approche mesurée.
En savoir plus sur les techniques endoscopiques et mini-invasives →Que dit la recherche ?
Étude SPORT sténose : chirurgie vs traitement conservateur (NEJM 2008)
L'étude SPORT a suivi pendant 4 ans des patients atteints de sténose lombaire traités chirurgicalement ou de façon conservatrice. Les patients opérés ont montré des améliorations significativement plus importantes de la douleur, de la fonction et de la qualité de vie – particulièrement marquées la première année. Weinstein JN et al., NEJM 2008, PMID 18525028 →
Décompression avec ou sans fusion ? (NEJM 2016)
Försth et al. ont comparé, dans l'étude SWESPINE (n=247), la décompression seule à la décompression associée à une fusion pour une sténose lombaire avec ou sans spondylolisthésis dégénératif. À 2 ans, aucune différence significative n'a été observée sur le résultat clinique – le taux de fusion était nettement plus élevé, sans bénéfice mesurable pour le patient. Försth P et al., NEJM 2016, PMID 27276561 →
Étude NORDSTEN : fusion en cas de glissement dégénératif (NEJM 2021)
Austevoll et al. (NORDSTEN) ont randomisé des patients atteints de sténose et de spondylolisthésis dégénératif entre décompression seule et décompression avec fusion. À 2 ans, la différence clinique n'était pas significative, mais le groupe fusionné a présenté des durées opératoires plus longues et davantage de complications. Austevoll IM et al., NEJM 2021, PMID 34879207 →
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