Expertise · Diagnostic & traitement
Spondylolisthésis
En cas de spondylolisthésis (glissement vertébral), un corps vertébral se déplace vers l'avant par rapport à celui situé en dessous. Il en résulte des douleurs dorsales typiquement accentuées en position debout et à la marche, ainsi que des douleurs dans les jambes dues à une compression nerveuse. Chez les sportifs de haut niveau, la spondylolyse en est une cause fréquente ; chez les personnes âgées, c'est la forme dégénérative qui domine.
Qu'est-ce que le spondylolisthésis ?
Le spondylolisthésis désigne le glissement vers l'avant d'un corps vertébral par rapport à celui situé en dessous. La sévérité est classée selon Meyerding en quatre degrés (I = jusqu'à 25 % de glissement, IV = dislocation complète). Chez l'adulte, les degrés I et II sont de loin les plus fréquents.
Le spondylolisthésis dégénératif (le plus souvent en L4/L5) survient par usure des articulations vertébrales chez les patients âgés et constitue la forme la plus fréquente. Le spondylolisthésis isthmique (L5/S1) résulte d'un défaut de l'arc vertébral (spondylolyse) et est fréquent chez les jeunes sportifs de haut niveau – en particulier en cas d'hyperextension répétitive (gymnastique, haltérophilie, football américain).
Symptômes
- Douleur lombaire – typiquement liée à l'effort, accentuée en position debout et à la marche, améliorée en position allongée
- Douleurs et faiblesse dans les jambes – en cas de compression nerveuse associée par sténose
- Raideur après une position assise ou debout prolongée
- Douleur lombaire en hyperlordose – l'hyperextension aggrave souvent les symptômes
- Jeunes sportifs : douleur lombaire profonde sans irradiation, typiquement après un entraînement intensif – exclure une spondylolyse
Causes et formes
- Dégénératif – usure des articulations vertébrales chez les personnes âgées, forme la plus fréquente
- Isthmique (spondylolyse) – fracture de fatigue de l'arc vertébral, typique chez les sportifs de haut niveau de moins de 30 ans
- Congénital – malformation constitutionnelle de l'arc vertébral, rare
- Iatrogène – déstabilisation après une intervention antérieure
Diagnostic
- Radiographie debout du rachis lombaire (face et profil, éventuellement clichés dynamiques) – référence pour la gradation et l'évaluation de la stabilité
- IRM – évaluation de la compression nerveuse, de l'état discal et des tissus mous environnants
- CT avec reformations obliques (en cas de spondylolyse) – mise en évidence du défaut de l'arc vertébral
- SPECT/CT – chez les sportifs, pour mettre en évidence des fractures de fatigue aiguës et curables
Traitement
Thérapie conservatrice
En cas de spondylolisthésis stable, de faible degré, sans déficit neurologique sévère, le traitement conservateur est le premier choix :
- Physiothérapie – renforcement de la musculature du tronc, apprentissage du mouvement
- Réduction pondérale – diminue considérablement la charge mécanique
- Thérapie péri-radiculaire (PRT) ou infiltrations facettaires – en cas de compression douloureuse d'une racine nerveuse
- Sportifs : réduction de la charge, thérapie de stabilisation ciblée, contrôle évolutif par SPECT-CT
Quand une opération est-elle indiquée ?
- Progression du glissement (contrôle radiologique)
- Douleurs résistantes au traitement malgré une prise en charge conservatrice
- Déficits neurologiques significatifs ou limitation croissante du périmètre de marche
Procédés chirurgicaux
Décompression ± fusion
En cas de sténose associée : décompression des racines nerveuses, complétée par une fusion (arthrodèse) si une instabilité est avérée. La nécessité d'une fusion dépend du degré de glissement, de la stabilité et du tableau clinique – pas du diagnostic seul.
Instrumentation percutanée
Stabilisation mini-invasive par vis pédiculaires et tiges via de petites incisions, sous contrôle radioscopique. Préservation tissulaire, rééducation rapide – particulièrement adaptée à l'instabilité purement dynamique sans déformité sévère.
Mon approche
La décision de fusion est la question centrale dans le spondylolisthésis. Je me base sur l'instabilité avérée sur les clichés dynamiques et sur le tableau clinique – pas sur un réflexe de fusion lié au diagnostic. Les données actuelles (SPORT-Spondylolisthesis, NORDSTEN) montrent que de nombreux patients bénéficient d'une décompression seule.
Lorsqu'une fusion est nécessaire, je réalise l'instrumentation de façon mini-invasive et sous contrôle radioscopique. Chez les jeunes sportifs présentant une spondylolyse, la prise en charge conservatrice avec un protocole de retour au sport ciblé est le traitement de choix – une opération est rarement nécessaire.
En savoir plus sur la prise en charge rachidienne dans le sport de haut niveau →Que dit la recherche ?
Étude SPORT spondylolisthésis : chirurgie vs traitement conservateur (NEJM 2007)
Dans l'étude SPORT, les patients opérés pour spondylolisthésis dégénératif ont obtenu, sur 4 ans, des résultats significativement meilleurs que le groupe traité de façon conservatrice – en termes de douleur, de fonction et de qualité de vie. Le design de l'étude présente des limites (taux élevé de crossover), mais reste la preuve randomisée la plus importante. Weinstein JN et al., NEJM 2007, PMID 17538085 →
Décompression avec ou sans fusion en cas de spondylolisthésis (NEJM 2016)
Försth et al. (SWESPINE) n'ont trouvé aucune différence significative dans les résultats à 2 ans entre la décompression seule et la décompression associée à une fusion – y compris chez les patients présentant un glissement vertébral dégénératif. Le groupe fusion a connu des interventions plus longues et davantage de saignements, sans bénéfice clinique. Försth P et al., NEJM 2016, PMID 27276561 →
Étude NORDSTEN : décompression seule vs avec fusion (NEJM 2021)
Austevoll et al. (NORDSTEN) ont randomisé 267 patients présentant une sténose et un glissement dégénératif. Après 2 ans, aucune différence significative sur le critère principal (douleur dans la jambe). Le groupe fusion a connu significativement plus de complications et des temps opératoires plus longs. Ces résultats soutiennent une approche sélective de l'indication de fusion. Austevoll IM et al., NEJM 2021, PMID 34879207 →
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