Savoir · Fractures ostéoporotiques
Fracture vertébrale ostéoporotique
Une douleur dorsale brutale après une chute banale, lors d'un effort ou même sans cause apparente — cela peut être une fracture vertébrale par ostéoporose. Ces fractures sont fréquentes, souvent sous-estimées, et dans la grande majorité des cas traitables sans chirurgie lourde.
Qu'est-ce qu'une fracture vertébrale ostéoporotique ?
En cas d'ostéoporose, l'os perd sa densité et sa solidité. Les corps vertébraux du rachis thoracique et lombaire sont particulièrement vulnérables : ils supportent l'essentiel du poids du tronc et sont les premiers à être atteints lorsque la qualité osseuse se dégrade. Il en résulte un tassement ou un effondrement du corps vertébral — le plus souvent à sa face antérieure — entraînant une déformation cunéiforme.
Chaque fracture fragilise également les vertèbres adjacentes et augmente considérablement le risque de fractures ultérieures (risque relatif environ cinq fois supérieur). L'effondrement en coin de plusieurs corps vertébraux peut conduire à une cyphose progressive et affecter la respiration, la cavité abdominale et la statique.
Symptômes
- Douleur dorsale soudaine et intense — souvent après un traumatisme minime (trébuchement, éternuement, lever), parfois sans événement identifiable
- Aggravation à la mobilisation et en position debout, soulagement en décubitus
- Douleur à la percussion de la vertèbre atteinte — signe caractéristique à l'examen clinique
- Cyphose progressive et perte de taille en cas de fractures multiples
- Irradiation dans les flancs ou l'abdomen possible, rarement vers les membres inférieurs
Causes et facteurs de risque
- Ostéoporose — perte osseuse liée à l'âge, à la carence hormonale (ménopause), à une corticothérapie ou à d'autres causes
- Âge avancé — particulièrement les femmes ménopausées, mais aussi les hommes âgés
- Chute de faible énergie — souvent banale (trébuchement, lever), suffisante pour fracturer un os de mauvaise qualité
- Corticothérapie (p. ex. en rhumatologie ou pneumologie)
- Pathologie tumorale — les métastases vertébrales peuvent entraîner des fractures sans traumatisme adéquat (fracture pathologique)
- Antécédent de fracture vertébrale — multiplie par environ cinq le risque de nouvelles fractures (risque relatif)
Diagnostic
- Examen clinique — douleur à la percussion, bilan neurologique, évaluation de la statique
- Radiographie du rachis — de préférence en charge / debout ; première évaluation du type de fracture, de la perte de hauteur et de l'alignement
- IRM du rachis — particulièrement utile pour distinguer une fracture récente d'une ancienne (œdème médullaire = fracture récente) et pour exclure d'autres causes
- Scanner du rachis — analyse osseuse détaillée en cas de fracture complexe, planification chirurgicale
- Ostéodensitométrie (DXA) — pour confirmer et quantifier l'ostéoporose
- Bilan biologique — marqueurs osseux, bilan tumoral, calcémie et vitamine D
Le diagnostic repose sur l'examen clinique, la radiographie en charge et — selon la question posée — le scanner ou l'IRM. La distinction entre une fracture récente douloureuse et une ancienne fracture déjà consolidée est déterminante pour le choix thérapeutique.
Classification et décision thérapeutique
La décision de traiter une fracture de façon conservatrice ou chirurgicale ne repose pas sur un seul paramètre, mais sur une évaluation globale. Deux outils structurés guident la décision :
- Classification OF (Schnake 2018) — classe la morphologie et l'étendue des lésions du corps vertébral à l'imagerie (OF1–OF5). Base de la décision thérapeutique.
- Score OF (Blattert 2018) — complète la classification par des facteurs cliniques (douleur, mobilité, état général) en un score global orientant vers le traitement conservateur ou chirurgical.
- Recommandation S2k de la DGOU (2025) — recommandation actuelle fondée sur les preuves pour la prise en charge des fractures vertébrales ostéoporotiques.
Ces deux instruments permettent de structurer la décision de façon transparente — mais ils ne remplacent pas le jugement clinique individuel, qui tient compte de la qualité osseuse, de l'état général et des souhaits du patient.
Traitement
Traitement conservateur
Les fractures stables sans atteinte neurologique et avec des douleurs maîtrisables sont traitées initialement de façon conservatrice :
- Antalgie — adaptée à l'intensité ; les opioïdes sont possibles à court terme
- Repos bref, puis mobilisation précoce — l'alitement prolongé ne favorise pas la guérison et augmente le risque thromboembolique
- Kinésithérapie — renforcement musculaire, rééducation posturale, prévention des chutes
- Traitement de l'ostéoporose — médicaments antirésorptifs (p. ex. bisphosphonates, dénosumab) ou traitement ostéoanabolique (p. ex. tériparatide), associés à un apport suffisant en calcium et vitamine D, à l'exercice physique ; souvent en collaboration avec le médecin traitant, la rhumatologie ou l'endocrinologie
Augmentation vertébrale mini-invasive par ciment osseux
Pour des fractures sélectionnées, primitivement stables, avec des douleurs persistantes et sévères, une augmentation percutanée du corps vertébral par ciment osseux peut être envisagée. Le geste est réalisé par de petits abords cutanés et peut être effectué sous anesthésie locale chez les patients adaptés.
Vertébroplastie percutanée
Injection directe de ciment osseux dans le corps vertébral fracturé par une aiguille fine. Indiquée pour les fractures récentes et douloureuses. Les études randomisées montrent des résultats variables selon la sélection des patients, l'ancienneté de la fracture et la technique — le bénéfice dépend essentiellement d'une indication correcte.
Augmentation par ballonnet
Un ballonnet est d'abord gonflé pour créer une cavité, puis rempli de ciment osseux. L'objectif est une restauration partielle de la hauteur du corps vertébral et une réduction des fuites de ciment. Les deux techniques sont réalisées sous contrôle radioscopique, fréquemment sous anesthésie locale.
L'indication est posée au cas par cas : les signes de fracture récente à l'IRM, l'intensité des douleurs, la qualité osseuse, le type de fracture (grade OF) et l'état général du patient sont déterminants. Comme toute intervention, l'augmentation par ciment comporte des risques possibles ; les bénéfices et les risques sont mis en balance selon l'imagerie et la situation individuelle.
Stabilisation instrumentée
En cas de fracture instable (OF3–OF5), de déformation marquée, d'atteinte des structures postérieures, d'atteinte neurologique ou d'étiologie tumorale, la stabilisation chirurgicale par vis et tiges est le traitement approprié — selon le principe : aussi peu étendu que possible, aussi stable que nécessaire. La combinaison avec une augmentation par ciment est possible.
Mon approche
Les fractures vertébrales ostéoporotiques constituent un axe clinique et scientifique majeur de mon activité. La classification précise et l'évaluation de l'instabilité fracturaire — sur la base de l'IRM, du scanner et du tableau clinique, ainsi que de la classification OF — est le prérequis d'une décision thérapeutique de qualité. Toutes les fractures ne nécessitent pas d'intervention ; mais en cas de douleurs persistantes et de fracture récente avec œdème franc à l'IRM, l'augmentation par ciment est une option efficace et peu invasive — chez les patients correctement sélectionnés.
La réalisation du geste sans anesthésie générale est une priorité pour moi : l'augmentation peut être effectuée sous anesthésie locale et contrôle radioscopique chez les patients adaptés — option importante pour les patients âgés et multimorbides.
Dans le cadre d'un projet international AO Spine en cours, je travaille sur la classification systématique et la qualité de prise en charge des fractures thoracolombaires ostéoporotiques. En savoir plus sur ma recherche →
Que dit la recherche ?
Vertébroplastie vs. traitement conservateur pour les fractures douloureuses
Klazen et al. (VERTOS II, Lancet 2010) ont comparé dans un essai randomisé la vertébroplastie à un traitement conservateur optimisé pour des fractures ostéoporotiques récentes et douloureuses, et ont montré une réduction de la douleur significativement plus importante et plus rapide sous vertébroplastie. En revanche, Buchbinder et al. (NEJM 2009) et Kallmes et al. (INVEST, NEJM 2009), dans des études en double aveugle avec groupe placebo, n'ont pas retrouvé de différence significative. La discordance s'explique en partie par des différences de sélection des patients et de méthodologie. Le consensus : avec une sélection rigoureuse (fracture récente, œdème à l'IRM, douleurs suffisantes), la vertébroplastie peut être efficace. Klazen CA et al., Lancet 2010, PMID 20951450 →
Augmentation par ballonnet vs. traitement conservateur (FREE Trial, Lancet 2009)
Wardlaw et al. ont montré dans un essai randomisé multicentrique que l'augmentation par ballonnet améliorait significativement la qualité de vie, réduisait la douleur et améliorait la fonction par rapport au traitement conservateur pour les fractures ostéoporotiques — avec un effet maintenu sur 24 mois. Wardlaw D et al., Lancet 2009, PMID 19781751 →
Classification OF et Score OF
La classification OF (Schnake et al., Global Spine J 2018, PMID 30210960) et le score OF (Blattert et al., Global Spine J 2018, PMID 30210962) constituent le cadre décisionnel structuré de la DGOU pour les fractures vertébrales ostéoporotiques. Tous deux sont à la base de la recommandation S2k en vigueur. Schnake KJ et al., Global Spine J 2018, PMID 30210960 →
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